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凯发ag发财网可靠 苓甘五味姜辛半杏大黄汤临证思考

[2020-01-11 14:30:16] 点击量:1700

凯发ag发财网可靠 苓甘五味姜辛半杏大黄汤临证思考

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□ 郝娟娟 张英栋 山西省中西医结合医院

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》。此方在广汗法纯中医病房中应用频率较高,常用于治疗内有寒饮,在表、在上、在里有郁热的患者,收效显著。

案 1

黄某,女,30岁,来自湖南,2018年10月17日入住广汗法纯中医病房。患者4年前染发后头皮起散在斑丘疹,未予重视,全身皮损逐渐增多扩大,于当地医院诊断为银屑病,经中医药及多种中医物理治疗,效果不佳。夏季食用大量寒凉生冷瓜果后,近1个月来皮损增多变厚,融合成片。刻下:精神、饮食、睡眠可,平素汗出较少、运动后上身汗多,平素手心热、下肢凉、无汗、唇干、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面积斑丘疹,基底色淡,伴有鳞屑、轻微瘙痒、较密集分布于面部、发际线、躯干等部位,上布大量白色片状鳞屑,兼有抓痕。左关细弦、右关浮滑、舌尖红、苔白边有齿痕、舌下淡红等。

2018年10月17日~2018年10月26日:住院期间,予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤(茯苓12g,生甘草6g,醋五味子9g,干姜9g,细辛3g,姜半夏9g,炒苦杏仁9g,大黄5g)口服加中医外治。日1剂起,渐加量(广汗法之将息法)。患者加量至5剂时,自觉胃部不适,遂整方减至4剂,茯苓、大黄单开仍继续渐加量、务使大便维持在日3次左右。期间患者大便完谷不化好转、成形、无咽痛、手心热减轻、皮损僵硬感缓解、皮损变薄、中空明显等。舌淡红,苔薄白,舌下略红,舌边齿痕减。

患者舌苔白、边有齿痕,大便完谷不化为内有寒饮邪之征,舌尖红、手心热、咽痛为上有郁热的表现,故予本方。经治疗后,患者大便完谷不化症状好转,大便成形,齿痕减,舌尖红变淡,皆为得效指征。与此同时,皮损僵硬感减弱,皮损变薄中空,皮损“不治而治”。

案 2

患者卫某,男,26岁。2018年9月30日入住广汗法纯中医病房。患者10年前无明显诱因,身上起散在红丘疹,后融合成大斑片状,逐渐散布全身,皮损上布大量白色鳞屑,伴瘙痒,于当地医院诊断银屑病,历经多处中西医治疗,效果不佳。1周前,发热37.6℃,经静点抗生素治疗后,体温恢复正常,皮损增多,瘙痒加剧。刻下:精神、饮食、睡眠不佳,大便1~2日1次、便干,小便黄。前胸后背汗出量多,腰腹以下皮肤凉、无汗、全身散在大面积斑丘疹、密集分布在双小腿胫骨外缘、腰背部、融合成片等,同时伴有大量银白色鳞屑、剧烈瘙痒、皮损厚硬、间有抓痕、左关弦滑、右关浮滑、舌淡胖有明显齿痕、舌苔薄腻、舌下略红暗等。

2018年09月30日~2018年10月12日,住院期间予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤(药味同案1)加中医外治,日1剂起,渐加量。患者加至日2剂,大便次数即可维持在1日3~5次,大便通畅偏稀,无明显不适。期间患者皮损整体变薄,边缘消退。小便正常,舌边齿痕减。

患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕为内有寒饮;大便干、小便黄为内有郁热;皮损色红遍布全身为表有郁热;故予本方将息法应用。治疗后,患者大便通畅,偏稀,无明显不适,舌边齿痕大减,同时小便变正常,皮损整体变薄,边缘消退,达到“治一病多恙并除”的目的。

心 得

两位患者虽症状表现有所不同,但病机均为“内有寒饮、在表在上在里有郁热”,故予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤温里化饮,清泄郁热。本方属服小青龙汤方变方之一,出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》:“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”

小青龙汤用于治疗“形寒饮冷则伤肺”,由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、生甘草组成。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤则是在其基础上化裁而来,表证已无,故去攻表之麻黄、桂枝、芍药,“胃热上冲”故加茯苓、杏仁、大黄肃降肺气、泄热下行。

广汗法纯中医病房通过多次临床运用本方,认为本方不必局限在条文中的典型症状如咳喘、支饮、面热等,只要符合本方方机“内有寒饮,在表在上在里有郁热”即可应用。例如“内有寒饮”还可表现在案1中的患者舌苔白、边有齿痕,大便完谷不化,案2中的患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕;“上有郁热”可表现在案1中患者舌尖红、手心热、咽痛,“里有郁热”如案2中患者大便干、小便黄;“表有郁热”如案2中患者皮损色红遍布全身。

银屑病的治疗历来关注点在皮损的消退,一般中医治法更关注“热”。广汗法纯中医病房不拘一格,“立足长效求速效”,治疗并不着眼于皮损的有无,而是强调“治人,则病不治而治”,如案1与案2两例银屑病患者的治疗过程中,并未过多关注治疗皮损,而是关注患者的一般情况、二便、舌象等等,紧抓“内有寒饮,在表在上在里有郁热”的病机,恰合内经“治病必求于本”之旨,寒饮及郁热得消,皮损亦随之消退。同样广汗法纯中医病房在临床运用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤时,也不仅仅局限在治疗银屑病,只要有符合本方方机之症,治疗2型糖尿病、小儿挑食厌食等都取得了很好的效果。(郝娟娟 张英栋)

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